（××××）调确字第××号

    申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

    申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

    本院于 年月日受理了申请人关于确认调解协议的申请。本院依法指定审判人员审查此案，现已审查完毕。

    经审查，申请人 于 年 月日关于纠纷达成的调解协议，因（写明不予确认理由），不符合人民法院确认调解协议的条件。据此，本院作出如下决定：

    对申请人 于年月日达成的调解协议效力不予确认。当事人可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以就相关纠纷向有管辖权的人民法院提起诉讼；当事人之间有仲裁协议的，可以向仲裁机构申请仲裁。

    审判员

    年 月 日

    （院印）

    本件与原本核对无异

    书记员